2/15. Décrivez le contexte (dans la rue, dans les transports, manifestation politique/sportive/culturelle, chez vous, etc.)

3/15. Où les abus ont-ils eu lieu (lieu précis, plusieurs choix possibles)


Code postal ou commune du lieu, si possible, donnez quelques indications plus précises (arrêt de bus, rue, magasins, etc.:

4/15. Date de l’agression (année ou plus précis)

 /   / 

5/15. Si les faits ont été filmés et/ou photographiés, vous pouvez ajouter les fichiers ici.

6/15. Qui était la victime ? (âge, genre, etc., donnez le plus de détails possibles)

7/15. Avez-vous apporté votre témoignage à quelqu’un d’autre?

8/15. Selon vous, l’apparence de la/des victimes (couleur de peau, style vestimentaire, orientation sexuelle, genre, religion supposée, etc.) est-elle la raison des abus subis ? Si oui, pouvez-vous expliquer?

Oui    Non   

9/15. Au moment des faits vous étiez :

10/15. Vos nom et prénom:

   

E-mail ou téléphone d’une personne de contact:

   

11/15. Si vous n’avez pas témoigné ailleurs, expliquez pourquoi :

12/15. Avez-vous eu la possibilité d’identifier les auteurs des faits (plaque, matricule, identité, etc.) ?

13/15. Accepteriez-vous d’être recontacté pour nous raconter l’agression ?

Oui    Non   

14/15. Pouvez-vous recontacter la/les victimes ?

Oui    Non   

15/15. Ajouts ou remarques éventuelles:

 
Ligue des Droits Humains
Liga voor Mensenrechten