1/15. Beschrijf kort het soort geweld waar u mee te maken kreeg (verschillende keuzes mogelijk).

• Slagen
• Beledigingen
• Bedreigingen
• Onnodig of overdreven gebruik van handboeien
• Misbruik van traangas

• Ontzegging (van water, toiletgebruik, telefoon naar familie/advocaat,…)
• Misbruik van identiteitscontrole
• Te verregaande fouillering
• Overige (boetes, onrechtmatige aanhoudingen, etc.)

2/15. Wat was u aan het doen? Beschrijf de context (op straat, in het verkeer, bij een politieke/sportieve/culturele manifestatie, …).

3/15. Waar was u? (precieze plaatsomschrijving)

Op straat
Op mijn thuisadres
Op het commissariaat
In een politievoertuig
Op het openbaar vervoer

Andere:

Gemeente of postcode van de plaats van het gebeuren. Indien mogelijk, geef wat meer nauwkeurige aanduidingen (bushalte, straat, winkel, …)

4/15. Datum van de feiten (jaartal of nauwkeuriger)

5/15. Indien de feiten gefilmd of gefotografeerd werden mag u hier deze bestanden toevoegen.

6/15. Uw leeftijd op het moment van de feiten?

7/15. U bent:

8/15. Meent u dat uw uiterlijk (huidskleur, kledingstijl, seksuele oriëntatie, gender, veronderstelde religie, …) de oorzaak is van het geweld dat u ondergaan heeft ? Indien ja, kunt u dit nader uitleggen?

9/15. Hoeveel keer bent u, tijdens de laatste zes maand, slachtoffer geweest van politiegeweld?

(u mag evenveel vragenlijsten invullen als het aantal feiten waarvan u slachtoffer was)

10/15. Uw naam en voornaam:

11/15. Heeft u klacht ingediend of overweegt u dit te doen?

Vergeet niet een dokter te raadplegen om een medisch bewijs te kunnen voorleggen van uw fysieke of psychologische kwetsuren en hun oorzaak.

Bij wie heeft u klacht ingediend?

We raden u aan een gespecialiseerd advocaat te raadplegen voor u klacht indient of contact op te nemen met de permanentie van de Ligue des droits Humains (02/209 62 80)

Leg uit waarom niet:

12/15. Heeft u de mogelijkheid gehad om de politiemens(en) die de feiten gepleegd heeft/hebben te identificeren (naam, nummer van de interventie, ID-badge, kleur van het uniform, ...?

13/15. Wil u dat er terug contact met u opgenomen wordt om de feiten mondeling te kunnen navertellen?

14/15. Beschrijf de feiten hieronder, in uw eigen woorden en met zo veel mogelijk details:

15/15. Eventuele aanvullingen of bemerkingen: