1/15. Beschrijf kort het soort geweld waar u mee te maken kreeg (verschillende keuzes mogelijk).

• Slagen
• Beledigingen
• Bedreigingen
• Onnodig of overdreven gebruik van handboeien
• Misbruik van traangas

• Ontzegging (van water, toiletgebruik, telefoon naar familie/advocaat,…)
• Misbruik van identiteitscontrole
• Te verregaande fouillering
• Overige (boetes, onrechtmatige aanhoudingen, etc.)

2/15. Wat was u aan het doen ? Beschrijf de context (op straat, in het verkeer, bij een politieke/sportieve/culturele manifestatie, …)

3/15. Waar was u (precieze plaatsomschrijving)

4/15. Datum van de feiten (jaartal of nauwkeuriger)

5/15. Indien de feiten gefilmd of gefotografeerd werden mag u hier deze bestanden toevoegen.

6/15. Wie was het slachtoffer? (leeftijd, gender, …: geef zo veel mogelijk details)

7/15. Heeft u uw getuigenis reeds uitgebracht?

8/15. Is volgens u het uiterlijk van het slachtoffer (huidskleur, kledingstijl, seksuele oriëntatie, gender, veronderstelde godsdienst, …) de oorzaak geweest van het geweld dat het slachtoffer heeft ondergaan? Indien ja, kan u uitleggen waarom u dit denkt?

9/15. Op het ogenblik van de feiten, was u:

10/15. Uw naam en voornaam:

11/15. Indien u uw getuigenis nog niet eerder elders uitgebracht heeft, leg uit waarom:

12/15. Had u de mogelijkheid de plegers van de feiten te identificeren (ID-badge of andere aanduiding…)?

13/15. Wil u opnieuw gecontacteerd worden om ons mondeling de feiten te vertellen?

14/15. Kan u opnieuw contact opnemen met de/het slachtoffer(s)?

15/15. Eventuele aanvullingen of bemerkingen: